Centro de salud
Keemalung, Nepal

La situación de salud en Nepal ha mejorado considerablemente en los últimos años, pero aún existen diferencias marcadas entre los pobres y los ricos, así como entre las regiones urbanas y rurales. Particularmente en las regiones montañosas del norte y este del país, la atención médica sigue siendo muy deficiente. La consecuencia: los enfermos y también las mujeres embarazadas a menudo pasan varios días de trayecto, la mayoría a pie, para llegar a un hospital, y esto a menudo por caminos empinados y mal construidos.

Incluso para las personas que no tienen limitaciones de salud, estos caminos ya son muy difíciles y por lo que es comprensible que para las personas, que viven en regiones montañosas remotas, el tratamiento médico esté asociado con grandes esfuerzos físicos. Y además a estos esfuerzos, se suma que los largos caminos llevan mucho tiempo y las estancias en las ciudades cuestan mucho dinero.

Para muchas personas, estas circunstancias a veces tienen consecuencias trágicas, como, por ejemplo, las embarazadas que no llegan a tiempo para dar a luz en un hospital, las heridas abiertas y las fracturas no se tratan y los medicamentos vitales no están disponibles para las personas. Cambiar esto ha sido y es el objetivo común de DESWOS, Gecotec y su socios del proyecto nepalés “Nepal Helping.” Por eso, los tres socios se comprometen a ampliar la atención médica básica en regiones montañosas remotas de Nepal.

Porque una buena atención básica es una contribución importante, para mejorar la situación de vida y salud de las personas que viven allí, en su mayoría personas pobres. Desde 2019, DESWOS, Gecotec y “Nepal Helping” han planeado, financiado y realizado la construcción de tres centros de salud en las aldeas montañosas de Bohrle, Gope y Keemalung en el noreste del país. Pero, ¿qué significa construir en estas regiones montañosas remotas? ¿Cuáles son los mayores desafíos? ¿Cuáles son los factores de éxito importantes? ¿Y qué caracteriza realmente a un edificio construido a prueba de terremotos?

Las respuestas a estas preguntas se analizarán en detalle a continuación. Dos grandes desafíos que presenta la construcción en regiones montañosas remotas de Nepal son el transporte de materiales de construcción y la limitadas ventanas de tiempo en las que se puede construir. Se utilizaron, en la medida de lo posible, materiales disponibles en el lugar como por ejemplo piedras, madera y arena.

Sin embargo, la mayoría de materiales fueron transportados en camiones y pick-ups desde muy lejos, principalmente de la capital Katmandú o desde la ciudad de Dharan, lo que requería mucha paciencia por parte de los conductores, ya que solo esperar por un cruce de un río podía tardar varios días, ya que el viejo, lento ferry solo podía llevar uno o dos vehículos, dependiendo de su tamaño, al otro lado del río.

Y las carreteras en las montañas de Nepal no sólo suben o bajan la montaña. No, son empinadas, sinuosas, y justo en los regiones remotas, no pavimentadas. Esto no solo lleva a los conductores, sino también a los vehículos al límite. Otro desafío y restricción para la construcción en el Himalaya nepalí es el cambio estacional entre la temporada seca y la temporada de lluvias, que está determinado principalmente por el monzón.

Durante la temporada del monzón, que dura aproximadamente de mayo a octubre, las precipitaciones suelen ser tan intensas, que las carreteras no pueden ser transitadas. No se puede pensar en el transporte de materiales y actividades de construcción en este tiempo. Por el contrario, esto significa que todas las actividades de construcción esenciales deben completarse en la corta ventana de tiempo entre noviembre y abril. Para aprovechar al máximo la corta ventana de tiempo para la construcción del centro de salud, el socio local del proyecto “Nepal Helping”, antes de la temporada de lluvias, es decir aproximadamente 3/4 de año antes ha comenzado con el inicio de la obra, transportando materiales de construcción a los respectivos sitios del proyecto. Estos debían ser, por supuesto, almacenados de manera segura allí.

Pero, ¿cuáles fueron los factores importantes, responsables del éxito de los tres proyectos de construcción anteriores? Sin un socio de proyecto competente, experimentado, comprometido y familiarizado con las condiciones locales, no se puede hacer nada. Y con “Nepal Helping” tenemos la suerte de contar con justamente ese tipo de socio, que cumple con estos requisitos y es capaz de planificar un proyecto de construcción de manera independiente y realizarlo de manera confiable.

Las habilidades artesanales del equipo central y su disponibilidad para estar en el lugar de manera permanente durante toda la fase de construcción, y trabajar y vivir junto con los habitantes del pueblo, seguramente también ayudó a que los proyectos de construcción se llevaran a cabo de manera ágil y con buena calidad. Otro factor de éxito fue sin duda, que la población local estuvo involucrada en los trabajos de construcción. Esto significó una situación de win-win para todos.

El “Nepal Helping” pudo así aprovechar el conocimiento y el compromiso de las personas en el lugar. Ya sea a través de carpinteros locales, que realizaron los trabajos de madera. Ya sea a través de las muchas manos solidarias, que ayudaron, por ejemplo, a cargar materiales de construcción. O ya sea a través de las mujeres, que proveyeron a todos los trabajadores en la obra con comida. Y por otro lado, se les presentó a las personas en terreno la oportunidad, de ganar dinero en la obra y, a través de la colaboración, especializarse en diferentes oficios.

También fue importante para el éxito, que todos los actores relevantes para la aprobación y ejecución del proyecto estuvieran involucrados desde el inicio, como el alcalde, el comité clínico local y responsables a nivel de distrito. Porque una cosa estaba clara, la construcción no podía comenzar, hasta que se encontrara un terreno local, la administración del distrito correspondiente aprobara el plan de construcción y se garantizara la cobertura de los costos operativos, como por ejemplo los salarios del personal médico.

En este punto cabe mencionar, que la reforma constitucional en Nepal de 2015 y el proceso de descentralización que se inició con eso ha simplificado el procedimiento de aprobación para tales proyectos de construcción. Pero a los distritos generalmente les falta el conocimiento y dinero para poder llevar a cabo un proyecto de construcción por sí mismos. Como en todas las construcciones, también en Nepal, al inicio se realiza la medición de la parcela y del edificio en base a los planos de ejecución.

A continuación, se lleva a cabo la excavación del terreno, siendo especialmente importante en terrenos inclinados encontrar un equilibrio entre la excavación en la montaña y los muros de contención en el lado del valle, lo que es prácticamente inevitable en regiones montañosas, El centro de salud cuenta con un total de cinco habitaciones, que están dispuestas alrededor del área de entrada. Al entrar en el área de entrada, a la izquierda se encuentra una sala de reconocimiento, así como el área de descanso o dormitorio del personal médico. En la parte frontal está la cocina y a la derecha se encuentran la sala de partos, con baño y ducha incluidos, así como otra habitación, que puede ser utilizada para tratamientos y para el descanso de los pacientes. Además, hay otro baño con opciones de ducha integradas en el área exterior del centro.

Las próximas etapas de trabajo incluyen la construcción de los cimientos. Los cimientos son importantes, ya que distribuyen las cargas del edificio sobre el terreno. Dependiendo de la resistencia del terreno y de la las cargas que aparecen son más estrechas o más anchas. Las columnas que llevan más peso a los cimientos, se diseñan con zapatas individuales que luego se integran en el zapata corrida. Aquí era y es importante, que entre los cimiento y las estructuras que se construyen sobre él exista una buena conexión mecánica, ya sea a través de acero de refuerzo o una superficie rugosa del cimiento.

Pero, ¿cuáles son los elementos centrales para una construcción resistente a terremotos? En la mampostería, es fundamental para una construcción resistente a terremotos, que la estructura de concreto armado idealmente se integre en ella. Por ello es importante que se construyan las paredes primero y luego se coloquen las columnas, pues solo así se crea una conexión mecánica entre las paredes y las columnas, que garantiza, que las vibraciones horizontales, que generalmente se generan durante los terremotos, sean absorbidas.

Otros elementos constructivos importantes para la seguridad sísmica de un edificio son los elementos de concreto verticales y horizontales, entre los que se incluye la viga de coronación, que envuelve el edificio y previene o reduce los movimientos horizontales del edificio. Finalmente, para la seguridad sísmica del edificio, la losa de concreto también debe estar conectada directamente con el acero de las estructuras verticales, pues solo así se logra, que el edificio esté atado por todos lados como un paquete. ¿Y el resultado? En el pueblo montañés de Keemalung, “Nepal Helping” ha logrado, como se esperaba, construir el centro de salud y maternidad en solo seis meses, entre noviembre de 2023 y abril de 2024. Sin el apoyo activo de la población local y su habilidad artesanal, esto seguramente no habría sido posible.

Y ya un mes después, en mayo, Se inauguró de manera solemne el centro de salud en presencia de los habitantes del pueblo y de todos los involucrados en el proyecto. El centro de salud abarca 100 metros cuadrados, con seis habitaciones, dos salas de tratamiento, una sala de partos, una sala de descanso, una sala de espera. Y una cocina. Todas las habitaciones están equipadas con el equipo necesario como una camilla, una silla de parto, camas, un ultrasonido y un respirador, una computadora o una estufa.

Además, el centro tiene dos baños y una ducha y cuenta con conexión eléctrica y de agua. Dos profesionales de la salud, un médico asistente y una partera capacitada están permanentemente en el lugar para atender las necesidades de salud de las personas de la zona de Keemalung. Para unas 6000 personas, esto significa una clara mejora en la atención médica.

¿Cuáles fueron los costos totales del proyecto? El costo total del proyecto fue de alrededor de 105,000 euros. Esto significa que los costos fueron unos 15,000 euros más altos que la planificación original. Las principales razones del aumento de costos fueron, por un lado, los costos de transporte, que resultaron ser más altos de lo inicialmente asumido. Por otro lado, los trabajos de excavación fueron más complicados de lo pensado, ya que un gran bloque de roca, con el que los trabajadores se encontraron al preparar el terreno en el subsuelo, hizo necesario desplazar el terreno de construcción unos 30 metros.

¿Cómo fue el proceso de diseño y quién fue el responsable? El centro de salud es, en comparación con los edificios que normalmente se encuentran en las montañas de Nepal, todo menos simple. Ya que el edificio se caracteriza en general por un buen o incluso muy buen estándar de construcción. Esto se refiere tanto a la sólida cimentación construida como a la construcción resistente a terremotos de los muros, los pilares de soporte y la cubierta, la conexión de agua y electricidad, así como el adecuado acabado interior.

Los cuatro centros de salud que nuestro socio local “Nepal Helping” ha construido hasta ahora, seguramente se asemejan. Se han mantenido aspectos que han demostrado ser efectivos. También se ha mantenido deliberadamente la apariencia exterior con el color rojo y blanco, para crear una especie de reconocimiento. Y aun así, hay diferencias entre cada estación de salud, por lo que no se trata de un simple diseño de copiar y pegar. La situación del terreno y el tamaño del lote hacen necesario adaptar el edificio al lugar correspondiente.

También las experiencias adquiridas con los centros de salud construidos hasta ahora han llevado a ajustar el diseño. Por ejemplo, en el primer centro que fue construido en Betang, la cocina estaba aún en el área de descanso o dormitorio de la enfermera, lo cual resultó no ser práctico. En Keemalung, a diferencia del primer centro, se trasladó al exterior el baño, incluyendo ducha, para los pacientes o visitantes.

¿El precio es más bajo o más alto que en proyectos comparables? Lo que es un precio de construcción normal por metro cuadrado en Nepal, seguramente es difícil de responder. Lo que podemos decir es que los costos totales del centro de salud construido en Keemalung casi se han duplicado en comparación con el segundo centro de salud, que apoyamos en el pueblo montañés de Bohrle en 2020.

Dos razones son principalmente responsables de esto. Por un lado, los costos de transporte en Keemalung fueron significativamente más altos, ya que el sitio del proyecto se encuentra en una ubicación claramente remota. Por otro lado, también en Nepal en los últimos años los costos de construcción han aumentado significativamente, debido al aumento de los costos de mano de obra, materiales de construcción y transporte.

Cabe mencionar que, en los costos totales también se incluyen los gastos para el equipamiento interior del centro de salud, como el equipo médico, y también se incluyen los costos de la administración del personal, los costos de administración del socio local del proyecto, así como los gastos para el seguro de los trabajadores de la construcción y la celebración de la inauguración del centro de salud. Los puros costos de construcción se sitúan en un orden de aproximadamente 80,000 euros.

¿Hay planes de usar el techo como terraza o de construir otro piso? La estructura del edifico se diseñó de forma que se pueda añadir un piso más en el futuro, lo cual, sin embargo, es muy probable que no suceda en los próximos años. Se construyó por tanto un posible acceso a las escaleras en el exterior. Para reducir el riesgo de posibles robos, se construyó una cerca alrededor del centro de salud. Además, la propiedad está custodiada por un vigilante nocturno.

¿Cuál es la situación con el suministro de agua y los baños? El suministro de agua del centro proviene de una fuente cercana. Porque no hay una red de agua pública en el pueblo de Keemalung, ya que la zona es demasiado remota y montañosa. El centro de salud cuenta con dos baños con inodoro de descarga de agua, donde las aguas residuales fluyen a una pozo de absorción subterráneo.

¿Qué hay del acceso para sillas de ruedas? En la entrada del centro de salud hay una rampa. La construcción de tal rampa era y es un requisito estatal. Seguramente se pueda plantear la pregunta, hasta qué punto es necesaria una rampa en una zona montañosa, donde nadie se mueve con silla de ruedas fuera de su casa por los caminos sin pavimentar y empinados. Porque en la vida cotidiana, generalmente, las personas, que ya no pueden caminar por sí mismas, son llevadas por sus familiares o amigos, incluso al baño. Y, sin embargo, la rampa podría facilitar el acceso al centro de salud a las personas mayores, que tal vez no puedan subir un escalón. Dentro del centro de salud hay una silla de ruedas, para poder trasladar a los pacientes de una habitación a la otra si es necesario.

Nosotros, DESWOS, Gecotec y “Nepal Helping,” estamos convencidos, de que este compromiso ha valido la pena y ayuda a mejorar la vida de las personas en las remotas zonas montañosas de Nepal. Por eso estamos firmemente decididos, a no disminuir nuestro compromiso en el futuro y seguir trabajando por las personas locales. Gracias a los proyectos que hemos implementado con éxito y el hecho de que el tipo de edificio que desarrollamos es ahora un estándar por parte del gobierno para todos los centros de salud locales, recibimos la motivación necesaria para seguir con esto. Por lo tanto, somos optimistas de que el centro de salud y maternidad en Keemalung no será lo último que construyamos en las montañas de Nepal. Por eso esperamos con ganas todo lo que vendrá.